Prof. Dr. med. habil.
Robert Schönmayr

 

 

Bildleiste berufl

Bandscheibenoperation an der Lendenwirbelsäule

Eine gesunde Bandscheibe besteht aus einem derben, festen Ring aus Bindegewebsfasern (Kollagen), dem „Annulus“, der den Bandscheibenkern (Nukleus) umschließt (Bild 1). Der Nukleus hat hohe physikalische Wasserbindungsfähigkeit und besteht daher zu 80 Prozent aus Wasser. Da man Wasser nicht zusammendrücken (komprimieren) kann, ist der Kern nicht weich, er ist aber dadurch verformbar, dass er sich innerhalb des Faserringes verschieben und den Faserring dehnen kann (Bild 2 a und b.: Verschiebung des Bandscheibenkerns beim Vorbeugen).

Es herrscht hoher Druck im Inneren der Bandscheibe, daher besitzt sie keine Blutgefäße und keine Nerven. Dennoch findet in ihr Stoffwechsel statt mit Nährstoffzufuhr zu den Knorpelzellen und Abtransport von Stoffwechselprodukten. Dies geschieht mit dem Gewebswasser, das bei Belastung der Bandscheibe über kleine siebartige Öffnungen in den Knochen der Wirbelkörper gepresst wird (Bild 3, Schema von Charles D. Ray). Bei Entlastung – vor allem nachts im Liegen – wird dann wieder Gewebsflüssigkeit aus den Wirbelkörpern angesaugt. Je häufiger der Wechsel zwischen Be- und Entlastung erfolgt, desto besser der Stoffwechsel der Bandscheiben. Oder andersherum: je weniger die Bandscheiben be- und entlastet werden, desto schlechter der Stoffaustausch, und desto schneller schreiten Alterung und Verschleiß der Bandscheiben voran.

Entstehung eines Bandscheibenvorfalls: Ähnlich wie ein Autoreifen, der Luft verliert, verliert die Bandscheibe dabei ihre Wasserbindugsfähigkeit und damit ihren Wassergehalt. Sie sinkt zusammen, wird dabei spröde und rissig. Weil die Bandscheiben nicht mehr prall gefüllt sind, können die Wirbel nun kleine Rutschbewegungen vollführen, die auch den Faserring in unnatürlicher Weise belasten und schließlich schädigen. Risse im Fasering können auftreten, durch die sich Teile des Bandscheibenkerns (Nukleus) herausdrücken können – es kommt zum Bandscheibenvorfall.

Folgen und Symptome eines Bandscheibenvorfalls: Da der Faserring vorne und seitlich Nerv ist als hinten, treten Bandscheibenvorfälle gehäuft an der Rückseite der Wirbelkörper auf, dort wo der Wirbelkanal und die Nervenkanäle sind. (Bild 4) Das bedeutet, dass neben den Rücken- oder Nackenschmerzen, die ein Bandscheibenvorfall auslöst, auch Nervenschmerzen auftreten können. Was es bedeutet, wenn ein Nerv direkt mechanisch gereizt wird, wissen wir alle vom Zahnarzt: heftige, zum Teil wie elektrisierende Schmerzen. Die Schmerzen werden in dem Gebiet wahrgenommen, in das der Nerv verläuft, seinem „Versorgungsgebiet“. Daher kommt es bei Bandscheibenvorfällen der Lendenwirbelsäule zu Beinschmerzen, bei Vorfällen der Halswirbelsäule zu Armschmerzen.

Diese Schmerzen sind sehr heftig und meist auch abhängig von Stellung und Bewegung der Wirbelsäule, daher nehmen die schmerzgeplagten Menschen eine vorsichtige Entlastungshaltung ein und vermeiden Bewegungen und Belastungen der Wirbelsäule. Dabei spannen sich die Rückenmuskeln reflexartig stark an, um Bewegungen des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts zu verhindern.

Drückt der Vorfall sehr stark oder längere Zeit auf einen Nerven, kann dessen Funktion gestört werden. Das kann sich in kribbelnden Missempfindungen (Ameisenlaufen), Taubheitsgefühl bis hin zur Gefühllosigkeit äußern, es können aber auch Lähmungen in den von diesem Nerven versorgten Muskeln auftreten. Bei sehr großen Vorfällen an der Lendenwirbelsäule können auch die Nerven geschädigt werden, die die Blasenentleerung und den Schließmuskel am Enddarm kontrollieren. Die Folge sind dann die Unfähigkeit, die gefüllte Blase zu entleeren und den Stuhlgang zu kontrollieren.

Behandlung des Bandscheibenvorfalls: Solange es nicht zur derartigen neurologischen Störungen kommt, ist eine operative Behandlung noch nicht erforderlich. Für die so genannte konservative Therapie steht ein breites Spektrum an Behandlungsformen zur Verfügung. Neben der medikamentösen Therapie, die auf Schmerzlinderung, auf Entzündungshemmung und Muskelentspannung abzielt, ist vor allem die krankengymnastische Behandlung (Physiotherapie) besonders wichtig und erfolgreich. Die operative Behandlung wird immer dann erforderlich, wenn neurologische Ausfälle auftreten oder die konservative Behandlung erfolglos bleibt.

Eine Operation zielt in erster Linie darauf ab, den geschädigten Nerven zu entlasten. Während man früher versucht hat, möglichst viel von dem Bandscheibenkern zu entfernen, ist man heute dazu übergegangen, möglichst nur das Bandscheibenfragment zu entfernen, dass auf den Nerven drückt. Man möchte dadurch nachteilige Folgen für das erkrankte Bewegungssegment vermeiden.

Die Operation: Bei der mikrochirurgischen Bandscheibenoperation wird in Vollnarkose und Bauchlage des Patienten unter dem Röntgenbildschirm der geplante Zugangsweg markiert. Nach Hautdesinfektion und sterilem Abdecken erfolgt der ca. 3 cm lange Hautschnitt in Höhe der Markierung knapp neben der Mittellinie auf der Seite des Vorfalls. Nach Inzision des unter Haut-Fettgewebes und der Muskelhaut wird die Rückenmuskulatur vorsichtig gespreizt, bis der Raum zwischen den Wirbelbögen erreicht wird. Dieser Zugang wird durch einen kleinen Spreizer oder Arbeitskanal offen gehalten (Bild 5). Jetzt wird das Operationsmikroskop über das Operationsfeld geschwenkt. Unter optimaler Beleuchtung und Vergrößerung fenstert oder entfernt der Operateur das elastische gelbe Band, das sich zwischen den Wirbelbögen erstreckt. Dadurch wird der Wirbelkanal eröffnet, in dem sich die Nerven und der Bandscheibenvorfall befinden. In Abhängigkeit von der Lage des Vorfalls muss unter Umständen noch etwas Knochen von den Wirbelbögen entfernt werden, um ausreichende Sicht und guten Zugang zum Bandscheibenvorfall zu erhalten.

Unter größter Vorsicht wird der vom Bandscheibenvorfall eingeklemmte und oft verlagerte Nerv mobilisiert und so weit zur Seite gehalten, dass das ausgetretene Bandscheibengewebe entfernt werden kann. Mit feinen Sonden wird überprüft, ob noch weitere Bandscheibenfragmente im Wirbelkanal liegen, damit man ggf. auch diese entfernen kann. Jetzt wird noch das Bandscheibenfach inspiziert, um den Riss im Bandscheibenring (Annulus) zu finden. Sollte er sehr groß sein, muss erwogen werden, ob er nicht besser zu verschließen ist, um den Austritt weiteren Bandscheibengewebes aus dem Zwischenwirbelraum zu verhindern. Man tastet auch den Zwischenwirbelraum aus, um zu prüfen, ob weiteres brüchiges Bandscheibenmaterial entfernt werden muss. Ist man sicher, dass keine losen Bandscheibenfragmente mehr im Wirbel- oder Nervenkanal und im Zwischenwirbelraum liegen, wird die Operation beendet. Unter sorgfältiger Blutstillung wird der Arbeitskanal entfernt, die Muskelhaut und das Unterhaut-Fettgewebe werden mit einigen Nähten geschlossen. Die Haut kann mit Gewebekleber oder durch eine kosmetisch günstige Intrakutannaht verschlossen werden.

Nach der Operation: Nach einem Aufenthalt im Aufwachraum geht es wieder auf Station. Aufstehen kann und sollte man noch am gleichen Tag, natürlich mit Vorsicht, um nicht die – nicht ganz vermeidbaren – Wundschmerzen zu verstärken. Die Wundschmerzen müssen mit Schmerzmitteln bekämpft werden, lassen aber nach 2-3 Tagen spontan deutlich nach. Die Nervenschmerzen im Bein sind häufig sofort weg, hat der Nerv aber längere Zeit durch den Druck gelitten, kann es auch deutlich länger dauern, bis die Schmerzen abklingen. Gelegentlich ist zu beobachten, dass nach anfänglicher Besserung die Nervenschmerzen am 2.-3. Tag nach der Operation wieder auftreten. Dies ist meist auf eine Schwellung des Nerven zurück zu führen, die in Zusammenhang mit den - unvermeidlichen - intraoperativen Manipulationen stehen dürfte. Mit Verabreichung eines abschwellenden Medikaments (Kortison) sind diese Schmerzen gut zu beeinflussen.

Nachbehandlung: Die postoperative Krankengymnastik beginnt am Tag nach der Operation. Es ist ganz wichtig, dass diese Nachbehandlung auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus (meist 3-4 Tage nach der Operation) konsequent für 3-4 Wochen fortgesetzt wird. Eine ambulante Therapie reicht meist aus, in besonderen Fällen (schwerere neurologische Ausfälle, besondere berufliche Wirbelsäulenbelastung etc.) ist eine Anschlussheilbehandlung auch stationär notwendig.

Wichtig zu wissen ist, dass die Bandscheibenoperation den Schaden an der Bandscheibe nicht rückgängig macht! Im Gegenteil: wenn Teile des Nukleus entfernt werden müssen, verschlechtert sich sogar der Zustand der Bandscheibe. Um künftigen Rückenbeschwerden entgegen zu wirken, ist regelmäßiges Training der Rückenmuskulatur erforderlich. Nur starke und geschmeidige Muskeln können die Wirbelsäule in ihrer tragenden Funktion unterstützen und damit die kranke Bandscheibe entlasten! Alle Betätigungen oder Sportarten, die diesem Ziel dienen sind erwünscht – je gezielter freilich sie dem Aufbau der Rückenmuskeln dienen, desto besser und anhaltender ist auch der Effekt.

Andererseits sollten alle übermäßigen Belastungen der Wirbelsäule vermieden werden, insbesondere aus ungünstigen Haltungen heraus. Das Heben schwerer Gegenstände aus gebückter Haltung, vielleicht auch noch unter Drehbewegung, ist besonders ungünstig. In den meisten Fällen ist es an der Bandscheibe operierten möglich, ihre gewohnte Tätigkeit wieder auf zu nehmen. In einigen Fällen – z.B. bei besonders schwerer beruflicher Belastung der Wirbelsäule oder wiederholten Vorfällen - kann es aber auch unvermeidlich sein, sich beruflich neu zu orientieren und berufsfördernde Maßnahmen in Anspruch zu nehmen.
 

Bild BandschOP 1

Bild 1

Bild BandschOP 2a

Bild 2a

Bild BandschOP 2b

Bild 2b

Bild BandschOP 3

Bild 3

Bild BandschOP 4

Bild 4

Bild BandschOP 5

Bild 5